NCCN指南是指导全球肿瘤医生临床治疗的权威手册。2019年，新版手册更新了肺癌治疗理念。在当今医疗大环境下，检测在癌症治疗中的作用不容忽视，下面将结合肿瘤治疗过程中的多种检测与对应的治疗方案，为您解读NCCN新指南中的部分内容。
一、肺癌确诊后的基因检测
病人被确诊患有肺癌后，需要进行相关治疗。当前精准医疗已成为国际医学的发展趋势。精准医疗主要包括三个层级：基因测序、细胞免疫治疗、基因编辑。三个层级逐级提高，难度呈几何级数加大。其中基因测序是精准医疗的基础，因为无论是细胞免疫治疗还是基因治疗，都要先通过基因测序诊断病情，才能设计出有针对性的治疗方案。在实施精准医疗方案的过程中，需要大量细胞和分子级别的检测。针对不同基因类型的人给予个性化治疗，才能达到更好的临床效果。
因此，对刚确诊为肺癌晚期的患者，医生一般会建议进行基因检测，首要常规检测包括EGFR、ALK等常见靶点。这次指南在首要常规检测中新纳入ROS1和BRAF V600两个靶点，如果这两个靶点的检测结果为阳性，也应优先选择靶向治疗。除此之外，指南还将PD-L1的检测推荐力度从2A级升至1级。也就是说，确诊以后除了进行更加全面的基因检测外，有可能的话，还需做PD-L1表达检测，且PD-L1 检测结果的分类，由“阳性/阴性”修改为更加具体的“≥50%”和“＜50%”。
后续治疗方案会基于检测结果的不同而分类，因此前期的检测工作就显得尤为重要。根据检测结果，可将治疗分为三大类：
- 基因突变的患者进行靶向治疗；
- PD-L1≥50% 的患者进行免疫治疗；
- 以上两种均不适合的患者回归传统放化治疗。
NCCN指南的这一更新，因增加了ROS1、BRAF V600靶点和PD-L1表达的检测，一方面会使肺癌患者的治疗越来越精准有效，另一方面也肯定了免疫治疗在一线治疗中的重要地位。
二、免疫疗法和PD-L1表达检测
肿瘤免疫疗法是指通过激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞的治疗方法。肿瘤免疫疗法种类繁多，已与现代生物高科技结合，发展成继手术、化疗和放疗之后的第四种肿瘤治疗模式——肿瘤生物学治疗方法。当前免疫疗法在肿瘤治疗中十分火热，我们对其需理智看待，可以从最新版的NCCN指南中参考免疫疗法的使用注意事项。
确诊后，满足一定的条件就可使用免疫疗法进行治疗。以往的指南规定，对于确诊后检测出PD-L1表达≥50%且没有EGFR/ALK基因突变的晚期非小细胞肺癌患者，可以一线使用免疫疗法。但最新版的指南又增加了新的条件——患者不能有与免疫疗法相冲突的特征，包括：
- 活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、甲状腺炎等；
- 正在使用免疫抑制性药物，例如糖皮质激素类药、钙调磷酸酶抑制药等。
- 患者携带不适合免疫治疗的突变基因。也就是说，除了常见的EGFR/ALK突变，其他用于靶向治疗的突变基因也不可以。
此外，如果被确诊为肺鳞癌，同时PD-L1≥50%，则不仅可以把K药单药作为首选治疗方案，还推荐K药联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂，但单药K药治疗的优先级仍然更高。
如果是非鳞、非小细胞肺癌患者PD-L1≥50%，也可以将单药K药作为首选治疗方案，但这不是唯一的选择，还推荐使用：
- K药+培美曲赛+顺铂/卡铂方案；
- 贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂方案。
以上的治疗方案都是依据检测结果给出的，因此PD-L1表达检测在癌症免疫治疗中起着至关重要的作用，只有根据具体情况制定最适合的方案，才能取得更有效的临床效果。
三、其他用于免疫治疗前检测的指标
TMB——肿瘤突变负荷，为2A类推荐。这是TMB首次与其他驱动基因MET14、RET、HER2一起成为有助于肺癌治疗的、有临床价值的标记物。
但是新增的肿瘤突变负荷只适用于以下两种免疫治疗的肺癌患者：
- “纳武利尤单抗（O药）+伊匹单抗（Y药）”双药联合免疫治疗；
- “纳武利尤单抗（O药）”单药免疫治疗。
目前对于如何标准衡量TMB，尚未达成共识。
四、靶向治疗和基因检测
虽然目前免疫治疗十分火热，但仍然无法撼动靶向治疗在肺癌治疗中不可取代的地位。这次更新的指南也给我们带来一些最新的靶向治疗理念。
在选择靶向治疗方案前，分子诊断检测同样十分重要。因为患者基因突变类型不同，对相同靶向药物的反应是不同的，所以要根据患者自身的基因情况，选择对应的靶向治疗方案。例如，非小细胞肺癌靶向药物厄洛替尼只对EGFR基因突变的患者有效。因此，美国FDA强制要求在肺癌靶向治疗前，先进行EGFR、KRAS等基因的检测，并根据检测结果确定最适合的靶向药物。
指南更新以后，EGFR阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药多达5种：
- 吉非替尼：易瑞沙（第一代）
- 厄洛替尼：特罗凯（第一代）
- 阿法替尼：吉泰瑞（第二代）
- 达克替尼：Vizimpro（第二代，中国未上市）
- 奥希替尼：泰瑞沙（第三代）
其中，奥希替尼成为EGFR阳性患者的一线首选推荐，这意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。但这是美国的最新指南，所以这里不覆盖中国国产的靶向药，例如第一代靶向药盐酸埃克替尼（凯美纳）和国产吉非替尼片（伊瑞可）。
ALK阳性晚期肺癌患者一线可使用的靶向药也有4种：
- 克唑替尼：赛可瑞（第一代）
- 色瑞替尼：赞可达（第二代，中国上市药品名：赛瑞替尼）
- 艾乐替尼：安圣莎（第二代，中国上市药品名：阿来替尼）
- 布加替尼：Brigatinib （第二代，中国未上市）
在这四种一线ALK阳性患者能使用的药物中，安圣莎（也就是中国的阿来替尼）被优先推荐。
五、EGFR靶向药耐药后调整治疗方案依据的检测手段
如果出现缓慢耐药，即接受靶向治疗的过程中，一些孤立的病灶出现进展，例如局部轻微的骨转移，推荐继续使用原来的靶向药物+局部治疗（手术或放疗）；
如果出现进展性的脑膜转移，除了局部治疗，推荐更换奥希替尼或脉冲式厄洛替尼来治疗；
一旦出现脑转移，就不支持继续使用原来的靶向治疗方案了。
那么如何确定患者耐药后的治疗方案呢？
之前的指南建议患者进行新的组织活检以及基因检测，如果不行再考虑血液基因检测。在此次更新的NCCN指南中，考虑到血检的敏感性和方便性，首先建议血液基因检测，在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测，这是对血检价值的肯定。之后，根据检测结果重新调整治疗方案。
阿法替尼联合西妥昔单抗的治疗方案可以用于一代、二代靶向药耐药后的T790M突变阴性患者，以及第三代靶向药耐药后无明确处理因素的患者。
六、全身性化疗的应用
免疫治疗和靶向治疗让肺癌的治疗越来越精准，也给肺癌患者带来更长的生存期。但传统的化疗依然无法被替代，部分晚期或转移性肿瘤患者不能使用靶向治疗和免疫治疗，仍然需要化疗。
以下三种情况，推荐使用全身性化疗作为一线治疗方案：
- 对于无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌症的腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌患者——将“（顺铂或卡铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗”列为首选方案；
- 对于无使用帕博利珠单抗禁忌症的肺鳞状细胞癌患者——将“帕博利珠单抗+卡铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）”列为首选方案；
- “帕博利珠单抗+顺铂+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）”作为一个治疗选择。
随着医疗水平的进步，癌症治疗方案在不断完善，为更多患者带来新的希望。此外，通过各种检测结果，确定每个患者的不同情况，有利于制定更有针对性的治疗方案，这能够大大提高癌症的治疗效果。